Die Coronakrise zeigt, dass medizinische Kontroversen in der Wissenschaft akut sind. Um der Vielfalt therapeutischer Zugänge gerecht zu werden, muss die Medizin ihre Begriffe, Methoden und wissenschaftlichen Grundlagen erweitern. Die Polemik und Kritik gegenüber der Komplementärmedizin, insbesondere der Homöopathie, zeigt die Scheu vor dieser Reform. Louis Defèche hat den Arzt und Wissenschaftler Harald Hamre aus Freiburg über seine Einschätzung der Debatte gefragt.
Wo steht die Homöopathie in der wissenschaftlichen Debatte?
Eine zentrale Frage der Debatte ist, ob homöopathisch potenzierte Substanzen wirken. Das kann im Labor untersucht werden. In vielen Experimenten wurden Wirkungen homöopathisch potenzierter Substanzen auf biologische Systeme mittels verschiedener Testverfahren gefunden und in der Hälfte bis zwei Drittel der Replikationsexperimente bestätigt.(1+2) In Laborversuchen kann Homöopathie also wirken.
Für die Prüfung der Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel (Homöopathika) am Menschen gilt das konservativste, strengste Verfahren: der Vergleich mit Placebos in randomisierten Doppelblindstudien.
In vielen solchen Studien und in entsprechenden Metaanalysen war die Homöopathie wirksam.(3) Im Testsystem der klinischen Doppelblindstudie kann Homöopathie also auch wirken.
Homöopathie kann aber auch Nebenwirkungen haben (4) und sollte nicht als einzige Maßnahme verwendet werden, wenn andere Therapien absolut nötig sind. In vergleichenden Studien jedoch waren Nebenwirkungen oder Komplikationen unter Homöopathie nicht häufiger als unter konventioneller Therapie bzw. Placebos, sondern ähnlich häufig (4–12) oder seltener (13+14).
Der springende Punkt ist meines Erachtens nicht die empirische Evidenz für Wirksamkeit, sondern die Erklärbarkeit der Wirkung, insbesondere von homöopathischen Hochpotenzen.
In der Biomedizin ist die Ansicht verbreitet, homöopathische Hochpotenzen könnten nicht wirken, weil darin, etwa ab D23 bzw. C1215, wohl keine Moleküle der potenzierten Substanzen in den Homöopathika mehr enthalten sind. Dem liegt die Vorstellung zugrunde, positive Arzneimittelwirkungen über Placebo hinaus können nur durch Wirkstoffe in messbaren Konzentrationen entstehen.
Wohlgemerkt sind auch viele anthroposophische Arzneimittel nach homöopathischen Verfahren hergestellt, zum Teil auch in Hochpotenzen. Wenn nun homöopathische Hochpotenzen nach der Empirie doch wirken können, wie steht es dann mit dem konventionellen Denkmodell? Zu dieser Frage wird eine Publikation von Helmut Kiene erscheinen.
Es soll Metaanalysen geben, die die Wirksamkeit von Homöopathie bestreiten?
Insgesamt zeigen die Metaanalysen eher, dass die Homöopathie wirkt. Die Behauptung, große Untersuchungen würden eine fehlende Wirksamkeit der Homöopathie über Placebos hinaus belegen, konnten Helmut Kiene und ich bei eingehender Prüfung nicht bestätigen. Bislang haben wir unser Ergebnis nur stark verkürzt in einem Gutachten dargestellt (16). Eine ausführliche wissenschaftliche Publikation soll folgen.
Wie werden Studien mit Placebos durchgeführt und was bedeuten sie innerhalb der wissenschaftlichen Szene?
Die von uns untersuchten Metaanalysen betrafen randomisierte, placebokontrollierte klinische Homöopathiestudien bei jeglicher Erkrankung. In solchen Studien werden die Patienten zufällig (englisch: ‹random›) auf eine Behandlungs- und eine Kontrollgruppe verteilt. Durch die Zufallsverteilung sollen Faktoren, die zusätzlich zur Behandlung den Krankheitsverlauf beeinflussen könnten (zum Beispiel Dauer und Schweregrad der zu behandelnden Erkrankung), in beiden Gruppen gleich verteilt werden. Die Behandlungsgruppe erhält ein Homöopathikum, die Kontrollgruppe erhält eine Placebosubstanz, die möglichst exakt gleich aussieht und schmeckt wie das Homöopathikum. Zweck der Placeboversuche ist es, dass beide Patientengruppen nicht wissen sollen, welche Therapie sie erhalten, sodass eventuelle psychologische Faktoren, die das Studienergebnis beeinflussen könnten (zum Beispiel die Erwartung einer Besserung), in beiden Gruppen gleich verteilt sind. Das gilt ebenso für Therapiekomponenten wie die Erhebung der Krankengeschichte, die Untersuchung, die Aufklärung und die Beratung. Deswegen sollen möglichst nicht nur die Patienten, sondern auch die Ärzte bzw. Therapeuten und auch sonstige an der Datenerhebung beteiligte Personen über die Zugehörigkeit der Patienten zur Homöopathie- bzw. zur Placebogruppe ‹verblindet› sein (Doppelblindstudie).
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“Die Behauptung, große Untersuchungen würden eine fehlende Wirksamkeit der Homöopathie über Placebos hinaus belegen, konnten Helmut Kiene und ich nicht bestätigen.”
Placebokontrollierte randomisierte Doppelblindstudien gelten als die verlässlichste Methode für die Bewertung der Wirksamkeit neuer Arzneimittel, unter anderem für deren Marktzulassung. Die Methodik lässt sich für homöopathische Globuli technisch gut durchführen. Verblindung und Randomisierung sind aber nicht ‹nebenwirkungsfrei›, sondern können unter Umständen die Durchführung von Studien erschweren oder die Studienergebnisse verzerren, indem die Therapieeffekte durch die Studienbedingungen verringert werden (‹falsch-negative› Ergebnisse).
Ein Beispiel: Bei individualisierter Homöopathie werden die Patienten im Verlauf der Behandlung über das ‹Ansprechen› auf das verwendete Homöopathikum befragt und die Therapie wird gegebenenfalls daraufhin angepasst. Wenn nun weder Arzt noch Patient wissen, ob ein Homöopathikum oder Placebo gegeben wurde, kann diese Verblindung die Verlaufsbeurteilung und die Therapieanpassung erschweren.
Welchen Stellenwert haben systematische Reviews und Metaanalysen?
Wenn es mehrere Studien zur selben Fragestellung gibt und vor allem wenn diese unterschiedliche Ergebnisse zeigen, stellt sich die Frage einer angemessenen Gesamtbewertung. In systematischen Reviews werden die Ergebnisse aller auffindbaren Studien zu einer bestimmten Fragestellung zusammengestellt und nach bestimmten, möglichst vorab festgelegten Kriterien und Verfahren bewertet. In Metaanalysen werden darüber hinaus die Ergebnisse der Einzelstudien zu einem quantitativen ‹Durchschnitts›-Therapieeffekt (17) zusammengefasst. Falls realisierbar, sind Metaanalysen die bevorzugte Methode, um die Wirksamkeit einer Arzneitherapie aus den vorfindbaren Studien zu ermitteln.
Was bedeutet hier ‹Wirksamkeit› und welche Rolle spielt sie für die Homöopathie?
‹Wirksamkeit› bedeutet in der Regel bessere Krankheitsverläufe beziehungsweise höhere Heilungsraten bei Patienten, die Homöopathika erhalten, als bei Patienten, die Placebos erhalten. Die Differenz der Ergebnisse zwischen Homöopathie und Placebo wird also einmal in jeder Studie als ‹Durchschnittseffekt› der Patienten ermittelt und einmal in der Metaanalyse als ‹Durchschnittseffekt› der Studien, gewichtet nach Fallzahl und Streuung der Ergebnisse in den Einzelstudien. Wenn nun ein solcher Unterschied zugunsten der Homöopathie-Gruppen eintritt und die Wahrscheinlichkeit des zufälligen Auftretens dieses Unterschieds als geringer als fünf Prozent berechnet wird, dann gilt die Homöopathie als signifikant wirksam über Placebos hinaus. Und eine solche signifikante Wirksamkeit der Homöopathie über Placebos hinaus wurde schon in der ersten diesbezüglichen Metaanalyse im Jahr 1997 gezeigt. Spätere Metaanalysen haben das in der Hauptsache bestätigt, vor allem für die individualisierte Homöopathie.
Kann man hier überhaupt von ‹einer› Wirksamkeit sprechen? Jeder Patient ist anders.
Jeder Mensch ist ein Individuum, aber auch ein Gattungswesen. Das gilt auch in der Medizin. Und somit ist der Blick auf die Wirksamkeit in Patientengruppen berechtigt. Dennoch gilt die Wirksamkeit innerhalb einer Therapiestudie, wie Gerhard Kienle, der Begründer des Herdecker Krankenhauses und der Universität Witten-Herdecke, sagte, zunächst nur für die Gesamtheit der Studienteilnehmer. (18) Für künftige Einzelpatienten und Patientengruppen kann das ‹durchschnittliche› Studienergebnis nur für die Ermittlung einer Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit oder eines Ansprechens auf dieselbe Therapie gelten. Dabei müssen die jeweiligen Merkmale der Studien und der teilnehmenden Patienten berücksichtigt werden.
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“Homöopathiestudien werden mit strengerem Blick betrachtet als Studien zu konventionellen Arzneitherapien, obwohl die methodische Qualität der Homöopathiestudien nicht schlechter ist als in der Schulmedizin. ”
Für Metaanalysen zu Homöopathiestudien bei jeglicher Erkrankung stellt sich zusätzlich die Frage: Ist es überhaupt legitim, von einer einheitlichen Wirksamkeit (oder Unwirksamkeit) der Homöopathie zu sprechen? Es könnte ja sein, dass die Wirksamkeit unterschiedlich ausfällt für verschiedene homöopathische Therapietraditionen oder bei verschiedenen Homöopathika bzw. Potenzhöhen oder bei unterschiedlichen Erkrankungen.
Aus diesem Grund gab es in den großen Metaanalysen zusätzliche Untersuchungen bei solchen Untergruppen. Oder es wurden einzelne Untergruppen in eigenständigen Metaanalysen getrennt untersucht. Gegenüber diesen Untergruppenauswertungen hat die Gesamtauswertung aller Studien verschiedene Vorteile. Unter anderem ermöglicht sie eine einzige zusammenfassende Antwort auf die zugrunde liegende Frage: Wirkt Homöopathie besser als Placebo?
In zwei Metaanalysen hat der britische Forscher Robert Mathie die placebokontrollierten Homöopathiestudien in zwei Untergruppen getrennt untersucht: individualisierte (19) und nicht individualisierte (20) Homöopathie, jeweils für alle Erkrankungen. Beide Metaanalysen zeigten insgesamt einen signifikanten positiven Therapieeffekt der jeweiligen Homöopathieform über Placebos hinaus. Dieser Effekt war für die individualisierte Homöopathie außerdem belastbar, für die nicht individualisierte Homöopathie jedoch nicht.
Was bedeutet hier ‹belastbar›?
Es geht um die methodische Qualität der Studien und ihrer Publikationen. Dazu gehören die vollständige Erfassung und Mitteilung wichtiger Studienmerkmale, das Einhalten und die Dokumentation bestimmter Standards bei der Studiendurchführung, um einer systematischen Verzerrung der Ergebnisse möglichst vorzubeugen. Ein Beispiel: Falls die Ärzte und Therapeuten im Voraus wissen sollten, welche Therapie die Patienten erhalten werden, also Homöopathie oder Placebo, dann könnten sie bevorzugt bestimmte Patienten in die Studie aufnehmen oder nicht und dadurch die zufällige Patientenverteilung auf beide Gruppen beeinträchtigen.
In zusätzlichen Sensitivitätsanalysen kann untersucht werden, ob der Therapieeffekt in einer Untergruppe von Studien mit höherer methodischer Qualität erhalten bleibt oder geringer als in der Gesamtheit der Studien und dann gegebenenfalls nicht mehr signifikant ist. Bei den oben genannten Metaanalysen von Mathie blieb die signifikante Überlegenheit der individualisierten Homöopathie im Vergleich zu Placebo auch in der Untergruppe von Studien mit höherer Qualität erhalten, die Wirksamkeit war also ‹belastbar› (‹robust› in der englischsprachigen Originalliteratur). Für die nicht individualisierte Homöopathie war dies nicht der Fall. Bei Beschränkung auf Hochqualitätsstudien war der Therapieeffekt geringer und nicht mehr signifikant.
Es gab noch einen weiteren wichtigen Unterschied zwischen den zwei Metaanalysen. Für die statistische Betrachtung sahen die Studien zu individualisierter Homöopathie einheitlich aus, als ob sie quasi zur selben ‹Familie› gehörten, obwohl sie unterschiedliche Erkrankungen betrafen. Das war für die nicht individualisierte Homöopathie nicht der Fall. Dieser Unterschied passt mit einem Unterschied der zwei Homöopathieformen zusammen: Die individualisierte Homöopathie behandelt alle Erkrankungen nach derselben Methode: ausführliche Befragung der Patienten nach aktuellen Symptomen und Konstitution, Auswahl des Homöopathikums nach dem Simileprinzip usw. Das Einheitliche der Methode fand sich also im statistischen ‹Gesamtprofil› der Studien gleichsam widergespiegelt. Demgegenüber schließt die nicht individualisierte Homöopathie verschiedene Denkschulen und Verfahren zusammen. Dementsprechend waren die Studien nicht einheitlich.
Wenn das Ergebnis so positiv für die individualisierte Homöopathie ist, warum wird sie nicht anerkannt?
Weil nach zweierlei Maß gemessen wird. Homöopathiestudien werden mit strengerem Blick betrachtet als Studien zu konventionellen Arzneitherapien, obwohl die methodische Qualität der Homöopathiestudien nicht schlechter ist als in der Schulmedizin. In einer sehr groß angelegten Zusatzuntersuchung zu einer der Metaanalysen hatten die 110 Homöopathiestudien tatsächlich eine etwas höhere Qualität als 110 entsprechende Studien der konventionellen Pharmakotherapie für dieselben Erkrankungsformen. Die fehlende Anerkennung beruht letztendlich auf der erwähnten Ansicht, Homöopathie könne nicht wirken und deshalb müsse wohl etwas mit den positiven Studienergebnissen nicht stimmen.
Diese Haltung wird unterschiedlich artikuliert. Das Spektrum reicht von ehrlich gemeinten Aussagen von integren Menschen («Ich würde die Homöopathie gerne akzeptieren, wenn …») über Dekonstruktionsversuche mit verschiedenen Tricks bis hin zu Äußerungen von Menschen, die sich gerne auf Wissenschaft berufen, aber die betreffenden wissenschaftlichen Methoden nicht richtig kennen oder verstehen und zum Teil auch Fakten verdrehen.
Was meinen Sie mit ‹Tricks›?
Ein Beispiel ist die Vorgehensweise des australischen National Health and Medical Research Council (NHMRC) bei einer Untersuchung zur Effektivität der Homöopathie anhand von systematischen Reviews und verwandten Dokumenten. Die Untersuchung sollte nach Krankheiten aufgeteilt erfolgen und war bei der University of South Australia in Auftrag gegeben worden. Im Untersuchungsbericht von August 2012 war das Ergebnis gemischt, aber immerhin berichteten die Autoren von ermutigender Evidenz für die Wirksamkeit von Homöopathie bei fünf genannten Erkrankungsgruppen. Das NHMRC hat diesen Bericht nicht verwendet, sondern die multinational operierende Firma Optum mit Sitz in den USA mit einer neuen Untersuchung beauftragt. Der ‹Trick› bei der zweiten Untersuchung bestand darin, alle Studien mit weniger als 150 Teilnehmern auszuschließen. Für einen solchen Ausschluss gibt es keine methodische Legitimation. Das Ergebnis im Untersuchungsbericht von Oktober 2013 war nun eindeutig negativ für die Homöopathie. Im offiziellen ‹Information Paper› des NHMRC von März 2015 wurde die Existenz des früheren Berichts, der keine solche Limitierung hinsichtlich der Mindestgröße der Studien hatte, verschwiegen. Der frühere Bericht kam erst durch Recherchen und juristische Maßnahmen an die Öffentlichkeit.
Wie können sich Patienten über die Homöopathie informieren, um sich ein Urteil zu bilden?
Es gibt Internetseiten von Menschen, die sich mit Homöopathie-Forschung aus positivem Grundinteresse – gepaart mit wissenschaftlicher Redlichkeit und Ergebnisoffenheit – beschäftigen. Im deutschsprachigen Raum sind das u. a. die Seiten von WissHom (21) und jene der Karl und Veronika Carstens-Stiftung.(22)
Wie wird die wissenschaftliche Debatte weitergehen?
Aus unserer Sicht ist zweierlei wichtig: Es sollte nicht nur die Homöopathie unter die Lupe genommen werden, sondern auch das konventionelle Denkmodell, das keinen Platz für sie hat. Und: Dem wissenschaftlichen Mainstream muss klargemacht werden, dass ein Teil der Akteure, die im Namen der Wissenschaft im Feldzug gegen die Homöopathie oder allgemein gegen die Komplementärmedizin unterwegs sind, der Wissenschaft letztendlich schaden. Letztlich geht es auch um eine Rückbesinnung auf die positiven Kulturimpulse der Aufklärung, die in Teilen der Biomedizin in ein einseitiges Fahrwasser geraten sind.
Illustration zu Homöopathie: Adrien Jutard
(1) C. M. Witt, M. Bluth, H. Albrecht, T. E. Weißhuhn, S. Baumgartner, S. N. Willich, The in vitro evidence for an effect of high homeopathic potencies – a systematic review of the literature. Complement Ther Med 2007; 15(2): 128–138.
(2) P. Endler, K. Thieves, C. Reich et al., Repetitions of fundamental research models for homeopathically prepared dilutions beyond 10(-23): a bibliometric study. Homeopathy 2010; 99* *(1): 25–36.
(3) H. J. Hamre, H. Kiene. Wissenschaftliches Gutachten zum Antrag V-01 ‹Echter Patient*innenschutz: Bevorteilung der Homöopathie beenden!›, Antrag zur Bundesdelegiertenkonferenz von Bündnis90/DieGrünen, 15.–17. November 2019 in Bielefeld. IFAEMM Publikationen, 8.11.2019, 2019 (accessed 30.01.2020).
(4) T. Stub, F. Musial, A. A. Kristoffersen, T. Alraek, J. Liu, Adverse effects of homeopathy, what do we know? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Complement Ther Med 2016; 26: 146–163.
(5) M. Frass, H. Friehs, C. Thallinger et al., Influence of adjunctive classical homeopathy on global health status and subjective wellbeing in cancer patients – A pragmatic randomized controlled trial. Complement Ther Med 2015; 23(3): 309-317.
(6) E. C. Macias-Cortes, L. Llanes-Gonzalez, L. Aguilar-Faisal, J. Asbun-Bojalil, Individualized homeopathic treatment and fluoxetine for moderate to severe depression in peri- and postmenopausal women (homdep-menop study): a randomized, double-dummy, double-blind, placebo-controlled trial. PloS one 2015; 10(3): e0118440.
(7) K. H. Friese, S. Kruse, R. Lüdtke, H. Moeller, The homoeopathic treatment of otitis media in children – comparisons with conventional therapy. Int J Clin Pharmacol Ther 1997; 35(7): 296–301.
(8) M. Haidvogl, D. S. Riley, M. Heger et al., Homeopathic and conventional treatment for acute respiratory and ear complaints: a comparative study on outcome in the primary care setting. BMC Complement Altern Med 2007; 7: 7.
(9) C. M. Witt, R. Lüdtke, S. N. Willich, Homeopathic treatment of children with atopic eczema: a prospective observational study with two years follow-up. Acta Derm Venereol 2009; 89(2): 182–183.
(10) R. Pomposelli, V. Piasere, C. Andreoni et al., Observational study of homeopathic and conventional therapies in patients with diabetic polyneuropathy. Homeopathy 2009; 98(1): 17-25.
(11) S. Roll, T. Reinhold, D. Pach et al., Comparative effectiveness of homoeopathic vs. conventional therapy in usual care of atopic eczema in children: long-term medical and economic outcomes. PLoS One 2013; 8(1): e54973.
(12) M. Rossignol, B. Begaud, P. Engel et al., Impact of physician preferences for homeopathic or conventional medicines on patients with musculoskeletal disorders: results from the EPI3-MSD cohort. Pharmacoepidemiology and drug safety 2012; 21(10): 1093–1101.
(13) D. Riley, M. Fischer, B. Singh, M. Haidvogl, M. Heger, Homeopathy and conventional medicine: an outcomes study comparing effectiveness in a primary care setting. Altern Complement Med 2001; 7(2): 149–159.
(14) C. Schneider, B. Schneider, J. Hanisch, R. van Haselen, The role of a homoeopathic preparation compared with conventional therapy in the treatment of injuries: an observational cohort study. Complement Ther Med 2008; 16(1): 22-27.
(15) Beim Potenzieren wird die Ausgangssubstanz in einem Medium während starken Schüttelns sukzessive verdünnt, oft 1:10 (Dezimalpotenzen, D) oder 1:100 (Zentesimalpotenzen, C). Die Anzahl der Potenzierungsschritte wird mit einer Zahl hinter D bzw. C angegeben.
(16) Wissenschaftliches Gutachten zum Antrag V-01.
(17) ‹Durchschnitt› ist dabei nicht immer mit dem arithmetischen Mittelwert gleichzusetzen, daher die Anführungszeichen.
(18) R. Burkhardt, G. Kienle, K. Schreiber, Methodologische Gesichtspunkte zum kontrollierten Therapieversuch. In: G. Kienle, R. Burkhardt (EDS), Der Wirksamkeitsnachweis für Arzneimittel – Analyse einer Illusion. Stuttgart: Verlag Urachhaus; 1983: 19–87.
(19) R. T. Mathie, S. M. Lloyd, L. A. Legg et al., Randomised placebo-controlled trials of individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2014; 3: 142.
(20) R. T. Mathie, N. Ramparsad, L. A. Legg et al., Randomised, double-blind, placebo-controlled trials of non-individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Systematic reviews 2017; 6(1): 63.
(21) Wissenschaftliche Gesellschaft für Homöopathie.
(22) Karl und Veronika Carstens-Stiftung.
